Химико токсикологическая экспертиза. Вся правда о токсикологической экспертизе

Все мы знаем, что садиться за руль в состоянии опьянения нельзя. Напомним, что управление автомобилем в состоянии опьянения согласно законодательству, влечет наложение штрафа в размере 30 000 рублей с лишением права управления транспортными средствами на срок от 1 год 6 мес. до 2 лет. Так что выпил, значит, рискуешь потерять права. Все законно. Но как быть тем водителям, которые управляли автомобилем в трезвом состоянии, но по результатам медицинского освидетельствования были признаны пьяными?

Думаете, такого не может быть? Но на самом деле подобное не редкость в нашей стране. Как же тогда оспорить подобное заключение медицинского учреждения? Предлагаем вам реальный пример незаконного привлечения к административной ответственности водителя, который будучи трезвым при управлении машиной, был признан пьяным. Также вы узнаете, как можно оспорить результаты медицинского химико-токсикологического исследования.

Поводом написания этой статьи послужил случай из жизни. К нам обратилась наша читательница и поведала историю о том, как ее хотят лишить прав за управление автомобилем в состоянии опьянения по части 1 статьи 12.8 КоАП РФ, несмотря на то, что она управляла автомашиной в трезвом состоянии и алкоголь, наркотики и психотропные препараты не принимала.

К счастью наша читательница, понимая, что останется без прав, оказалась не из робкого десятка и добилась через отмены постановления о привлечении ее к административной ответственности по статье 12.8 КоАП РФ. Это стало возможным, благодаря тому, что она доказала в суде, что результаты химико-токсикологического исследования, в процессе процедуры медосвидетельствования на состояние опьянения водителя, неправильно интерпретированы.

Как за употребление корвалола могут лишить водительских прав?

И так. Представьте себе обычную аварию с участием двух представительниц прекрасного пола, которая случилась в одном из городов России. К счастью, в ДТП пострадали только автомобили. Как это обычно и бывает, в этот момент многие люди начинают сильно нервничать, находясь фактически в состоянии сильного стресса. Наверняка многим это знакомо. Многие в этот момент пытаются себя успокоить. Некоторые даже начинают потреблять различные лекарства. Именно так и поступила участница ДТП, выпив две таблетки корвалола сразу после дорожно-транспортного происшествия.

Затем, естественно, для оформления ДТП на место прибыли сотрудники ГИБДД, которые, оформив аварию, решили отправить обоих водителей на медицинское освидетельствование. Напомним, что сотрудники ДПС направляют водителей на медицинское освидетельствование в случае наличия оснований подозревать, что участник дорожного движения находился в состоянии опьянения во время управления автомобилем.

В итоге оба участника ДТП были направлены в медучреждение, имеющее соответствующую лицензию для проведения медицинского освидетельствования водителей на состоянии алкогольного и других видов опьянения.

По результатам проверки водителей на алкоголь во время медосвидетельствования выяснилось, что никто из участников не находится в состоянии алкогольного опьянения.

Однако во время химико-токсикологического исследования у нашей героини в анализе мочи было обнаружено 119,04 нг/мл фенобарбитала. В результате лаборатория, проводившая химико-токсикологическое исследование, определило, что тест анализа мочи на наркотики дал положительный результат.

Стоит отметить, что в результате неправильной интерпретации результата анализа мочи водителя, сотрудники лаборатории в нарушение информационного письма Центральной химико-токсикологической лаборатории ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова от 30 августа 2011г. №179-25/12И выдали заключение, что тест на запрещенные вещества дал положительный результат. Также медучреждение в итоге выдало водителю неправильное медицинское заключение, связанное с управлением автомобиля в состоянии опьянения.

Мало кто знает, что согласно пункту 2 (абзац 1) приказа Министерства Здравоохранения №40 от 27 января 2006 года "Об организации проведения химико-токсикологического исследования при аналитической диагностике наличия в организме человека на алкоголь, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ" за лабораторией Сеченова признается право организационно-методического обеспечения проведения исследований.

Также эта лаборатория признаётся главной в РФ. В итоге Центральная химико-токсикологическая лаборатория им И.М. Сеченова правомочна выпускать письма, приказы и другие официальные документы, регулирующие порядок процедуры исследований биоматериалов водителей .

Например, в 2015 году химико-токсикологическая лаборатория Сеченова издала клинические рекомендации, связанные с правилами проведения химико-токсикологических исследований на предмет наличия в организме человека наркотических средств, психотропных и иных токсических веществ (их метаболитов) при проведении медицинских осмотров и медицинских освидетельствований граждан. Вот ссылка на этот документ

Эти рекомендации, созданные Сеченовской химико-токсикологической лабораторией подробно описывают, как лаборатории должны интерпретировать результаты исследования биоматериалов граждан с учётом пороговых значений в рамках процедуры медицинского освидетельствования на состояние алкогольного, наркотического и токсикологического опьянения.

Согласно рекомендаций Сеченовской химико-токсикологической лаборатории, сотрудники проводящие исследование не должны ссылаться на приказ Минздрава России от 18.12.2015 № 933н "О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) " до тех пор пока не исполнят всё, что должны сделать и написать в соответствии со своими должностными обязанностями, методичками и со своим образованием.

Только после того они должны сделать свое заключение и передать его наркологу, который на основании результата химико-токсикологического исследования и на основании приказа Министерства Здравоохранения № 933н от 18.12.2015 должен вынести соответствующее заключение о состоянии человека.

То есть, если в биоматериалах водителя будут найдены вещества, концентрация которых выходит, за установленные Центральной лабораторией им И.М. Сеченова пороговые значения, то врач нарколог на основании приказа № 933н обязан выдать заключение о том, что человек находится в состоянии алкогольного, наркотического или токсикологического опьянения или о том, что гражданин отказался от прохождения процедуры освидетельствования.

Самое плохое, что в подобной ситуации, когда лаборатория неправильно может интерпретировать результаты химико-токсикологического исследования в рамках процедуры медицинского освидетельствования на состояние опьянения, может оказаться любой водитель.

К сожалению, таких случаев в нашей стране очень много и лишь только единицы смогли доказать, что управляли автомобилем в трезвом состоянии.

Вернемся к нашей героине. Как мы уже сказали, по результату химико-токсикологического исследования в анализе мочи водителя было обнаружено 119,04 нг/мл фенобарбитала .

Согласно информационному письму Центральной химико-токсикологической лаборатории ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова от 30 августа 2011г. №179-25/12И и клинических рекомендаций, связанных с правилами проведения химико-токсикологических исследований на предмет наличия в организме человека наркотических средств, психотропных и иных токсических веществ (их метаболитов) при проведении медицинских осмотров и медицинских освидетельствований граждан уровень порогового значения фенобарбитала для подтверждающих методов анализа при исследовании мочи на состояние опьянения должен быть не менее 1000 нг/мл.

В итоге, лаборатория, в нарушение вышеуказанных документов, неправильно интерпретировав результаты анализа мочи водителя, а также в нарушение установленных правил, выдала положительное заключение о наличие в биоматериалах водителя запрещенных веществ.

В результате водитель был незаконно привлечен к ответственности за управление автомобилем в состоянии опьянения по статье 12.8 части 1 КоАП РФ .

Естественно наша героиня не согласилась с заключением медицинского освидетельствования и незаконным привлечением к ответственности за управление транспортным средством в состоянии опьянения, и обратилась в суд.

К счастью суд встал на сторону водителя и отменил постановление о привлечении к ответственности по статье 12.8 ч.1 КоАП РФ, так как в результате лабораторных исследований выяснилось, что в биоматериале водителя содержится 119,04 нг/мл фенобарбитала , что значительно ниже уровня порогового значения указанного в информационном письме Центральной химико-токсикологической лаборатории МГМУ им. Сечена.

Соответственно водитель, у которого в биоматериалах были обнаружены вещества ниже установленных пороговых значений не может быть признан находящимся в состоянии наркотического опьянения.

Обращаем ваше внимание, что в случае, если в биоматериалах водителя было бы обнаружено более 1000 нг/мл фенобарбитала , то естественно отменить постановление о привлечении к ответственности по статье 12.8 КоАП РФ было бы невозможно.

Теперь давайте разберемся, каким образом в таблетках корвалола оказался фенобарбитал . На самом деле в этом нет ничего удивительного.

Корвалол это успокаивающий, седативный препарат на основе ментола , этилового эфира α-бромизовалериановой кислоты и фенобарбитала .

Препарат выпускается в виде капель и таблеток. Согласно составу корвалола лекарство содержит 1,82 % фенобарбитала . Кстати также корвалол содержит 96% спирт .

Так что не удивительно, что у тех, кто употребляет корвалол при проведении химико-токсикологического исследования в анализе мочи будет обнаружен фенобарбитал . Стоит отметить, что если употреблять корвалол в небольших лечебных дозах, то содержание фенобарбитала будет ниже пороговых значений установленных Центральной лабораторией им. Сеченова, при которых водитель должен быть признан как находящийся в состоянии опьянения.

Обратите внимание, что в инструкции к корвалолу нет ни слова о том, что лекарство может оказывать влияние на водителя при управлении автомобилем.

Поэтому мало кто знает, что при больших дозах употребления корвалола и похожих лекарств концентрация фенобарбитала в биоматериалах водителя может превысить установленные пороговые значения. В таком случае водитель может быть законно признан пьяным и привлечен к ответственности за управление автомобилем в состоянии опьянения.

Какие уровни порогового значения наркотических и токсикологических веществ для предварительных методов анализа при исследовании мочи?

Наименование групп веществ

Концентрация нг/мл

Для лиц старше 18 лет

Для лиц до 18 лет

Опиаты

(6 моноацетилморфин, морфин, кодеин, дезоморфин и др.)

Каннабиноиды

Фенилалкиламины (амфетамин, метамфетамин, мефедрон и др.)

Метадон

Бензодиазепины

МДМА

Кокаин

Барбитураты

Котинин

Синтетические каннабиноиды

Котиноны

Этилглюкуронид

Какие уровни порогового значения наркотических и токсикологических веществ для подтверждающих методов анализа при исследовании мочи?

Наименование группы обнаруживаемых веществ

Концентрация (нг/мл)

Группа амфетамина

Амфетамин

Метамфетамин

Метилендиоксиамфетамин (МДА)

Метилендиоксиметамфетамин (МДМА)

Другие вещества амфетаминовой группы

Группа опиатов

Морфин

Кодеин

6-моноацетилморфин

Другие вещества опийной группы

Группа бензодиазепина

Оксазепам

Диазепам

Нордиазепам

Мидазолам

Феназепам

Другие вещества группы бензодиазепина

Группа барбитуратов

Фенобарбитал

1000

Барбамил

Этаминал натрия

Другие вещества группы барбитуратов

Вещества других групп

11-нор-Δ9-тетрагидроканнабиноловая кислота (основной метаболит Δ9-тетра-гидроканнабинола)

Бензоилэкгонин (метаболит кокаина)

Метадон

Пропоксифен

Бупренорфин

ЛСД

Фентанил

Метаквалон

Фенциклидин

Котинин

Синтетические каннабиноиды

Котиноны

Этилглюкуронид

Какая процедура медицинского освидетельствования водителей на состояние опьянения?

Согласно действующему законодательству в нашей стране в настоящий момент действуют . Подробнее о медицинском освидетельствовании можно .

За прием, каких лекарств могут лишить прав?

Согласно законодательству в случае обнаружения в процессе химико-токсикологического исследования в биоматериалах водителя веществ, уровень пороговых значений которых превышает установленные концентрации, водитель может быть признан пьяным.

К сожалению, в аптеках Российской Федерации в свободной продаже представлено немало лекарств, в которых содержатся вещества, при обнаружении которых при медицинском освидетельствовании анализы могут дать положительный результат на наркотики и другие токсикологические компоненты.

Обычно, если в лекарствах содержатся вещества, влияющие на способность человека управлять автомобилем (снижение реакции и т.п.), то в инструкциях к медицинским препаратам производители указывают предостережения.

Но, к сожалению, во многих таких лекарствах подобных предупреждений нет. Например, в инструкции к корвалолу не содержится информация о запрете садиться за руль машины.

Так что советуем вам быть осторожными при употреблении любых лекарств, если вы собираетесь садиться за руль автомобиля. Желательно перед употреблением любого медицинского препарата ознакомиться с инструкцией производителя: узнать, нет ли запрета садиться за руль транспортного средства, а также подробнее узнать состав того или иного лекарства.

Если в составе медицинского препарата содержатся, вышеуказанные вещества, при превышении концентрации которых водитель может лишиться водительских прав, а также нет прямого запрета или рекомендации производителя для управления автомобилем после приема препарата, то вы можете принимать лекарства и управлять автомобилем, но только строго соблюдая режим приема лекарств, а также их дозировку. В противном случае при медицинском освидетельствовании вы можете быть признаны пьяным и привлечены к ответственности по статье 12.8 КоАП РФ.

Как оспорить заключение медицинского освидетельствования?

Многие водители считают, что раз медицинское освидетельствование показало, что они управляли автомобилем в состоянии опьянения, то сделать уже ничего нельзя. В большинстве, случаев это действительно так и есть. К сожалению выигрышных административных дел в суде, связанных за управление автомобилем в состоянии опьянения, в целом по стране не очень много.

Но, тем не менее, это не означает, что у водителей нет шансов .

Во-первых, если вы считаете, что заключение медучреждения о вашем состоянии сделано неправильно или с нарушением законодательства, вы вправе оспорить его в суде, а также имеете право провести еще одну независимую экспертизу, заключение которой вы предоставите в судебный орган.

Химико-токсикологическое исследование имеет целый ряд особенностей. Для определения и подсчета количества токсических веществ в анализах применяется целый ряд различных методов и реакций.

Подобная методика проведения обследования характеризуется применением разнообразия объектов для анализа, содержащих в себе незначительное количество токсических веществ. Это наиболее современная методика диагностики, позволяющая определить наличие в организме отравляющих и опасных веществ и обозначить их количество. Это могут быть самые различные методики, позволяющие определить в организме наличие ядов, медикаментозных препаратов, токсических и наркотических веществ, алкоголя и многого другого.

Какие бывают виды химико-токсикологических тестов

Химико-токсикологическое исследование бывает самых различных типов, в частности, таких как:

  • анализ на определение никотина, алкоголя, медикаментозных средств и наркотиков;
  • тест на фракцию трансферрина;
  • анализ мочи на определение наркотиков и приема психотропных препаратов;
  • анализ на наличие алкоголя и ацетона.

Проводятся не только исследования мочи и крови, но также и волос, кала и мокроты. В них можно обнаружить психотропные, наркотические и медикаментозные препараты.

Показания к проведению исследования

Проведение химико-токсикологических исследований показано, если имеются такие признаки:

  • тошнота и позывы к рвоте;
  • головная боль;
  • чрезмерная сухость кожи;
  • осложнение дыхания;
  • озноб;
  • повышенная температура.

Помимо этого, пройти химико-токсикологическое исследование необходимо в таких случаях:

  • имеются кожные болезни;
  • если есть злокачественные опухоли;
  • неврозы или депрессии;
  • при наличии аллергии.

Помимо этого, пройти обследование и сдать анализы необходимо при регулярном приеме сильнодействующих медикаментозных препаратов и хронических патологиях печени и желудка.

Как проводится исследование

Зная, где проходить химико-токсикологическое исследование, можно быстро сдать анализы и получить достоверные результаты. Обследование проводится в специализированных лабораториях. Чтобы доктор смог выявить наличие в организме токсикологических веществ, нужно сдать на анализ волосы. Через несколько дней можно получить развернутые результаты с указанием того, какие вещества содержатся в организме и какое влияние они оказывают на состояние здоровья.

Подобный тест отличается высокой результативностью, так как волосы на протяжении длительного времени сохраняют полную информацию обо всех веществах, поступающих в организм. В современных лабораториях применяются самые современные методики проведения диагностики, что гарантирует высокую точность получения результатов. Стоит учитывать то, что отравление сильнодействующими токсикологическими веществами провоцируют возникновение опасных осложнений для здоровья, именно поэтому важно своевременно проводить диагностику.

Особенности токсикологического исследования мочи

Химико-токсикологическое исследование мочи направлено на выявление токсических и других опасных веществ в организме. Благодаря проведению диагностики есть возможность определения наличия не только токсинов, но и также различного рода наркотических соединений. Помимо этого, вполне возможно проследить уровень их концентрации в моче. Большая часть наркотических выводится из организма на протяжении 3-6 дней, именно поэтому подобный анализ позволяет выявить наличие наркотиков.

Широко применяется химико-токсикологическое исследование при отравлениях, так как оно позволяет обозначить, какие именно вещества спровоцировали интоксикацию организма.

Результаты исследования

Химико-токсикологическое исследование урины направлено на обнаружение инородных веществ. Это могут быть:

  • наркотики;
  • психотропные препараты;
  • токсины;
  • сильнодействующие медикаменты;
  • спирт.

Тестирование проб мочи помогает выявить наличие токсикологических веществ, определить их характер, а также их количество, содержащееся в образцах. Подобная диагностическая процедура считается вполне достоверной, а при надобности выдается справка о химико-токсикологическом исследовании, которая зачастую требуется в охранных или судебных структурах.

С помощью проводимой экспертизы можно определить, какие группы наркотических веществ человек употреблял перед сдачей анализов. Есть возможность определить наличие:

  • кокаина;
  • амфетамина;
  • марихуаны;
  • гашиша;
  • напитков, содержащих спирты;
  • психотропных веществ;
  • героина.

Наркотические вещества находятся в моче в больших количествах, что дает возможность получить наиболее точный результат химико-токсикологического исследования с минимальным уровнем погрешностей.

Анализ на наркотические вещества

Токсикологический анализ на наркотические вещества позволяет подтвердить их наличие или отсутствие в моче. Это вид проведения диагностики особенно важен в момент надобности определения вменяемости человека, когда проводится судебное заседание по факту правонарушения.

Если возникают подозрения на потребление человеком наркотиков, то проводятся химико-токсикологические исследования. Вещества, средства, применяемые для анализа, используются самые различные, чтобы можно было в лабораторных условиях распознать наличие токсинов в организме. У этой экспертизы есть масса преимуществ:

  • при желании она полностью анонимна;
  • не обязательно посещать лабораторный кабинет;
  • есть возможность проведения повторной процедуры;
  • наркотики в большом количестве содержатся в моче.

Чтобы получить наиболее достоверные результаты проведения обследования, важно четко следовать инструкции по сбору мочи для анализа.

Как правильно сдавать мочу для анализа

Существует несколько разновидностей проведения тестирования, однако для всех действует одинаковый порядок химико-токсикологического исследования, а также нужно соблюдать определенные правила сбора мочи.

Сбор анализов проводится исключительно в стерильную емкость, так как если в ней будут присутствовать лишние примеси, то это может повлиять на качество проведенных исследований. Тара должна плотно закрываться, иначе будет происходить окислительный процесс и некоторые вещества могут попросту испариться.

На протяжении нескольких часов образец должен быть доставлен в лабораторию. Максимальное время хранения анализов составляет 1 день, и все это время моча должна находиться в холодильнике.

Сколько времени токсические вещества находятся в моче

Обнаружить токсические вещества в моче можно на протяжении гораздо более длительного времени, нежели в крови. Наркотические и психотропные элементы могут содержаться в урине на протяжении месяца, так как они достаточно медленно выводятся из организма.

Вывод подобных веществ из организма во многом зависит от дозировки наркотиков, состояния его здоровья, а также возрастной категории пациента.

Какой анализ результативнее

Наркотические вещества относятся к микроэлементам, содержащим небольшое количество молекул, а также им не присуща иммунная активность. При потреблении наркотиков не происходит выработка антител. Вместо этого происходит процесс их трансформации, а также выработка антител с высоким уровнем содержания молекул.

Вырабатываемые антитела в ответ на проникновение чужеродных веществ в организм можно обнаружить в крови даже спустя несколько месяцев после прекращения употребления наркотиков или психотропных препаратов.

Единственный недостаток метода сдачи крови в том, что, по сравнению с анализом мочи, он не может подтвердить присутствие наркотиков сразу же после их приема, так как для этого может потребоваться намного больше времени.

Как проводится химико-токсикологический анализ

Химико-токсикологический анализ - специфическое обследование биологических веществ на присутствие наркотических и токсических веществ. Основной задачей проведения подобного анализа считается выявление и определение концентрации токсичных веществ. Объектами для проведения подобного обследования могут быть:

  • кровь;
  • моча;
  • слюна;
  • волосы и многое другое.

Именно поэтому система применяемых методов при проведении химико-токсикологического анализа считается многопрофильной и подразумевает под собой применение множества различных аналитических методик. Проведение обследования считается достаточно точным и результативным, однако могут быть и определенные погрешности. Достоверность зависит от множества различных факторов, таких как:

  • продолжительность и частота потребления токсического вещества;
  • пути проникновения его в организм;
  • возраст, вес, а также другие индивидуальные особенности человека;
  • наличие хронических болезней;
  • чувствительность к проводимой методике.

Помимо этого, химико-токсикологический анализ имеет определенные недостатки, так как это не мгновенный тест, а требуется достаточно много времени для его проведения. Но несмотря на все это, результат можно получить наиболее точный и информативный.

Преимущество проведения обследования

Основными преимуществами проведения подобного обследования считается простота сбора биологического материала, а также возможность неоднократного его выполнения на одном биологическом материале. Забор мочи или крови у человека позволяет исследовать анализ не один раз.

Чтобы получить наиболее достоверный результат, биологический материал обязательно должен быть свежим. Срок годности мочи составляет буквально 2 дня, кровь должна исследоваться в течение дня после ее забора.

Моча или кровь, поступившие для проведения анализа, подвергаются тщательному обследованию и проходят через множество фильтров. Для проведения экспресс-теста в мочу опускается специальная полоска. Окрашивание ее в красный цвет обозначает, что результат положительный. Если же на тесте будет определено две полоски, то это означает, что в организме человека нет наркотических и алкогольных веществ.

Токсикологическое исследование проводится по многим причинам. Обычная задача - подтверждение или исключение контакта с токсич­ным веществом, предполагаемого по данным опроса и физикального исследования. Результат лабораторного анализа является наиболее на­дежным основанием для диагноза и часто дает возможность отказаться от других дополнительных исследований. Более чем в половине случа­ев токсикологическое тестирование позволяет существенно уточнить диагноз. Иногда диагноз ставится в основном по лабораторным дан­ным, особенно в случаях отравления веществами, токсическое дейст­вие которых проявляется не сразу (например, парацетамолом), или при отравлении сразу несколькими веществами, когда разные симпто­мы накладываются один на другой.

Токсикологическое исследование помогает определить два ключевых фактора, влияющих на развитие клинической картины: природу ток­сичного вещества и его дозу. Зная это, легче определить тактику веде­ния - например, надо ли госпитализировать больного или достаточно оставить его на некоторое время под наблюдением. Если известна сыво­роточная концентрация токсичного вещества, более уверенно при­нимает решение об использовании специфического антидота или о про­цедурах, обеспечивающих элиминацию этого вещества (например, на­значении или прекращении гемодиализа), о переводе больного из БИТ или выписке из больницы. Благодаря точной информации о степени воздействия врач из центра отравлений, который непосредственно не наблюдает больного, тем не менее может дать консультацию. Наконец, положительный результат анализа на этанол или наркотики у больного, поступившего с травмой, имеет и прогностическую ценность, указывая на повышенный риск травмы у него в будущем.

Данные токсикологического исследования, выступая в качестве «зо­лотого стандарта», могут подтвердить диагноз отравления, поставлен­ный на основании клинической картины, либо вызвать дополнитель­ные вопросы. Получив эти данные, врач более уверенно оценивает си­туацию (например, является ли доза лекарства, нечаянно принятого больным, токсической или нет). Такая уверенность позволяет не тра­тить время на углубленное обследование больного, если его состояние стабильно. Это особенно важно в ситуации, когда врач имеет дело сра­зу со многими больными и вынужден уделять меньше внимания каж­дому из них.

Сомнения в правильности диагноза должны быть по возможности исключены, если токсикологическое исследование необходимо по су­дебно-медицинским причинам. Так, тестирование на употребление наркотиков, хотя часто проводится в собственно медицинских целях, почти всегда одновременно является и судебно-медицинским. Случаи умышленного отравления, нечаянного или намеренного получения токсичных или наркотических веществ детьми, передозировки ле­карств у пожилых требуют тщательного документирования. Если ре­зультаты анализа могут быть использованы для подтверждения чьей-то преступной деятельности, его следует проводить в судебно-медицин­ской лаборатории с соблюдением всех соответствующих правил и про­цедур.

Результаты анализа, полученные в лаборатории, заносятся в меди­цинскую карту и в случае каких-либо проблем могут служить дополни­тельным подтверждением правильности диагноза. Но тщательное до­кументирование токсикологического исследования важно не только по юридическим причинам. Посколь­ку медицинская токсикология - область, в которой, как правило, не прибегают к испытаниям препаратов на добровольцах, источниками новых знаний в основном являются документированные клинические наблюдения. Точные данные, например, о концентрациях токсичных веществ могут быть ключевыми при сопоставлении и обобщении ре­зультатов таких наблюдений. Фиксация в медицинской карте позволя­ет легко их найти для ретроспективных исследований. Кроме того, в токсикологической лаборатории могут проводиться анализы и для на­учных экспериментальных исследований.

Самое главное для оптимальной работы токсикологической лабора­тории - налаженное общение между ее сотрудниками и лечащим вра­чом. Врач должен быть осведомлен о возможностях лаборатории: ка­кие именно токсичные вещества могут быть определены, какие из них измеряются количественно, а какие просто выявляются, сколько вре­мени занимает анализ. При необходимости токсикологического исследования нужно знать, какие вещества определяются лабораторией в стан­дартном режиме, какие по особому запросу, а какие не могут быть об­наружены, даже если они присутствуют в образце в токсических кон­центрациях.

Во избежание ошибочных результатов токсикологического исследования очень важно правильное при­готовление исследуемого образца; при этом требования, предъявляе­мые разными лабораториями, могут отличаться. Для количественного анализа, как правило, нужна сыворотка (пробирка с красной пробкой) или гепаринизированная плазма (с зеленой пробкой), но не цитратная или обработанная ЭДТА плазма (соответственно с голубой или лило­вой пробкой). ЭДТА и цитрат связывают двухвалентные катионы, ко­торые могут быть важны как кофакторы ферментов, используемых при анализе в качестве реагентов или меток. Кроме того, ЭДТА и цитрат используются в форме растворов, что приводит к разбавлению образ­ца. Не следует использовать одноразовые пробирки, предназначенные для получения сыворотки или плазмы: содержащиеся в образце веще­ства могут диффундировать в находящийся в пробирках гель, из-за че­го результат анализа будет занижен. При проведении токсикологиче­ского скрининга, как правило, предпочтителен образец мочи, так как концентрации искомых веществ в моче обычно выше. Это позволяет компенсировать более низкую чувствительность, характерную для ме­тодик, предназначенных для выявления большого числа веществ. Обычно бывает достаточно 20 мл мочи.

Если врач, отправляя запрос в лабораторию на токсикологическое исследование, предполагает наличие того или иного токсичного вещества в образце, важно, чтобы он сооб­щил об этом. Часто это упускают из виду, тогда как в лаборатории мо­гут сделать анализ на подозреваемое вещество в первую очередь и при этом использовать более чувствительную и специфичную методику. В результате анализ будет выполнен более быстро и точно.

В необычных или запутанных случаях с персо­налом лаборатории может помочь найти оптимальный способ дейст­вий при токсикологическом исследовании. Возможности лаборатории часто не ограничиваются заявленным перечнем проводимых тестов. Сотрудники большинства лабораторий заинтересованы в дополнительных анализах и дают консультации бес­платно.

Контакт с лабораторией также очень важен, если полученный ре­зультат токсикологического анализа не соответствует клинической картине; в лаборатории хорошо знают, почему это может произойти. Чаще всего причиной этого бывают наличие примесей в образце или ошибки, предшествую­щие тестированию (преаналитические ошибки). Наличие посторон­них веществ, находящихся в образце, может и завышать, и занижать результат теста. Примером может служить гемоглобин, поглощающий свет в диапазоне длин волн, используемом при спектрофотометриче­ском анализе. Примеры преаналитических ошибок, приводящих к по­лучению неверных и сбивающих с толку результатов токсикологического исследования: плохая марки­ровка образца; попадание в него растворов для в/в введения; непра­вильно выбранное время забора образца; технические ошибки при заборе. Если же обнаруживается ошибка в работе лаборатории, тем бо­лее важно сообщить об этом, чтобы сотрудники лаборатории могли найти причины ошибки и впредь не повторять ее.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Химико-токсикологический анализ - специфический анализ объектов биологического и небиологического происхождения на присутствие токсичных веществ (токсикантов). Задача химико-токсикологического анализа - установить природу и концентрацию разнообразных токсичных веществ (органических и неорганических, природных и промышленных или изготовленных кустарным способом, твердых, газообразных и жидких) с устойчивыми свойствами или активно метаболизирующихся в организме и дать заключение об их токсичности. Объектами химико-токсикологического анализа могут быть кровь и моча, слюна и потожировые выделения, спинномозговая жидкость, содержимое желудочно-кишечного тракта, печень, мозг, селезенка, почки, кожа, волосы, а также ткани мышц и зубов, запахи и др.

Обнаружение веществ разнородного по структуре, неясно очерченного круга соединений в различных сложных и непостоянных биологических объектах и высокая точность их идентификации при обычной аналитической работе в режиме дефицита времени возможны путем стратегической концепции, состоящей в первую очередь в систематизации аналитического процесса.

Систематизация предполагает необходимые компромиссы при выборе оптимальных условий аналитического процесса (подготовку пробы к анализу, выбор методов, собственно анализ, грамотную интерпретацию результатов).

Относительная вероятность обнаружения какого-либо вещества в исследуемом материале не зависит от токсичности соединения и статистической частоты его употребления, ее рассматривают только как причину отравления.

Помимо систематизации, необходимы адекватные данные для упорядочения аналитических сигналов, т. е. стандартные вещества сравнения, способные привести к настоящим соединениям и их безупречной идентификации.

Именно поэтому система методов в химико-токсикологическом анализе является широкопрофильной, содержащей большое количество аналитических методов. Используемые методы должны обладать весьма низкими пределами обнаружения, обеспечивать получение достоверных аналитических сигналов от минимального количества вещества.

В зависимости от поставленных задач выделяют три варианта химико-токсикологического исследования.
Анализ объектов с известными токсичными веществами, в том числе и известной дозой принятого токсиканта, - анализ на известное, или так называемый направленный анализ, т.

е. при установленных обстоятельствах попадания токсиканта в организм (внутривенный, оральный, ингаляционный и другие пути поступления).
Если об обстоятельствах отравления имеются только косвенные сведения, указывающие на возможную его причину, природу токсичного вещества можно прогнозировать на основе клинической картины отравления или выявить в результате патологоанатомического вскрытия трупа (в случае смерти пациента).
Наиболее сложен третий вариант, когда вообще отсутствуют какие-либо сведения о природе и концентрации токсичного вещества. В химико-токсикологическом анализе такой тип называют ненаправленным, т. е. анализом на неизвестное. При этом использование одного, даже самого информативного метода не дает оснований для вывода о полном определении компонентов смеси, так как в принципе неизвестно, соответствует ли полученный сигнал одному или нескольким индивидуальным соединениям.

Стратегию анализа строят в зависимости от его особенностей (направленный или ненаправленный). Если в первом случае для выбора оптимальных условий анализа можно воспользоваться справочной информацией или другими литературными данными, то в третьем, самом сложном варианте используют методический прием, называемый скринингом, т. е. поэтапное обнаружение групповой принадлежности, а затем индивидуальное обнаружение и идентификацию токсичных веществ. Во всех случаях химико-токсикологического анализа получают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Первые из них связаны с недостаточной селективностью методов обнаружения, а вторые - с недостаточной чувствительностью выбранных методов анализа.

Ложноотрицательный ответ - отрицательный результат на исследуемое вещество, полученный при анализе объекта, содержащего это вещество. Ложноотрицательный ответ обратно пропорционален чувствительности аналитического метода: чем выше чувствительность, тем меньше ложноотрицательных ответов и больше положительных.

Ложноположительный ответ - положительный результат на исследуемое вещество, полученный при анализе объекта, не содержащего этого вещества. Ложноположительный ответ - самая тяжелая ошибка химика-аналитика, он связан со специфичностью используемого метода. Например, для иммунных методов можно снизить уровень разделительной концентрации (cut-off) до порога чувствительности метода, который обычно в несколько раз ниже cut-off. В этом случае снизится количество ложноотрицательных результатов и возрастет количество ложноположительных. При прочих равных условиях один из наиболее важных параметров надежности - гувствительностъ применяемых методов исследования (определяют как минимальную концентрацию вещества в объекте, открываемую с высокой вероятностью).

Другой, еще более существенный параметр - специфигность применяемых методов, определяемая способностью метода различать то или иное соединение среди множества других.

Надежность положительного или отрицательного ответа зависит от многочисленных факторов:
давности и частоты потребления токсичного вещества (контакта с ним);
пути попадания его в организм человека;
возрастных, весовых, диетических, динамических, этнических, индивидуальных вариаций в поглощении, метаболизме и выведении ксенобиотиков; 
состояния печеночной и почечной функций;
pH и объема мочи;
чувствительности и специфичности применяемого метода анализа;
правильной организации получения, приема и хранения объектов исследования (биоматериала, объектов небиологического происхождения);
продуманного и четкого документирования всего процесса работы;
постоянного надзора за исправностью оборудования и чистотой всех реагентов;
высокой профессиональной подготовкой персонала.

Каждую стадию химико-токсикологического анализа необходимо контролировать посредством:
применения стандартного вещества сравнения;
проверки правильности (калибровки проведенных операций);
проверки воспроизводимости (статистической обработки);
контроля условий анализа;
моделирования.

Систематическая проверка необходима на самых уязвимых стадиях.
Пробоотбор. Устраняют возможность уничтожения вещественных доказательств или фальсификации объекта, а также в связи с малой массой пробы, ее загрязнением или изменением химического состава под воздействием окружающей среды.
Пробоподготовка (стадия оправданного риска частичной или даже полной потери определяемых веществ). Операция должна состоять из строгих и логически оправданных действий, направленных на сохранение определяемого вещества. Рекомендуют проведение экспрессных тест-анализов. На этой стадии только ограниченное количество методов позволяет провести анализ без предварительной подготовки, т. е. непосредственно в биоматериале и других объектах (иммунологические, химические и др.).

Для большинства методов стадии пробоподготовки и концентрирования обязательны. В настоящее время нет метода, с помощью которого в одной простой процедуре быстро обнаруживали бы и точно идентифицировали все встречаемые токсичные вещества при их низкой концентрации. Именно поэтому процесс обнаружения и идентификации проходит в два методических этапа: скрининговый (указательный) и подтверждающий (идентифицирующий).

Скрининговые тесты
Методы первого этапа должны обладать высокими производительностью и уровнем чувствительности, достаточно широким охватом классов токсичных соединений, но необязательно высокой специфичностью. На этом этапе важно получить минимум отрицательных ответов и максимум положительных, однако при таком методологическом подходе бывает значительное (10-15%) количество ложноположительных результатов. Второй этап - удаление (в идеале) ложноположительных результатов. Его методы часто менее производительны, но более высокоспецифичны. В практике химико-токсикологического анализа стандартными методами первого этапа явля-ются тонкослойная хроматография и иммунологические методы исследования.

Тонкослойная хроматография - доступна, дешева, охватывает широкий диапазон разнообразных классов токсичных веществ, достаточно высокопроиз-водительна. К недостаткам тонкослойной хроматографии относят трудоемкость, работу с вредными веществами (растворителями), трудности в интерпретации результатов. Значительно большей чувствительностью обладает высокоэффективная тонкослойная хроматография.

Подтверждающие тесты
В аналитической токсикологии принято, что первичное обнаружение токсичного вещества должно быть подтверждено, если возможно, с помощью исследований, основанных на других физико-химических принципах. При некоторых обстоятельствах может быть приемлемо в качестве подтверждающего теста использование той же аналитической системы, что и при первичном исследовании, как, например, в газожидкостной хроматографии, если применяют химическую дериватизацию (силидирование или ацетилирование), ведущую к изменению времени удерживания. В то же время подтверждающий анализ с повторным использованием газожидкостной хроматографии системы с подобной, но не идентичной колонкой обычно непригоден, так как данные об относительном времени удерживания многих веществ не будут существенно различаться.

Повторное использование радиоиммунного анализа для подтверждения положительных результатов, полученных другим иммунным методом (в частности, поляризационным флюороиммунологическим анализом), не может быть принято как приемлемое. Исследуемые вещества в первом методе будут иметь те же самые перекрестные реакции, что и во втором, поскольку специфичные антитела могут реагировать на те же самые токсичные вещества или вещества, сходные с ними.

Иммунные методы обладают высокой чувствительностью, превосходящей чувствительность тонкослойной хроматографии (кроме высокоэффективной тонкослойной хроматографии), и более высокой спец-ифичностью в отношении класса веществ, для которого они изготовлены. Они поддаются простой автоматизации. Иммунные методы явно превосходят ТСХ- скрининг в обнаружении токсичных веществ, потребляемых в миллиграммовых и субмиллиграммовых количествах (например, галлюциногенов). В случаях острых отравлений, летальных исходов, когда дозы токсичного вещества повышены из-за передозировки, ТСХ-скрининг - вполне удовлетворительный метод.

Недостатки иммунных методов:
выпускаемые наборы (диагностикумы) в настоящее время еще слишком дороги для скринингового поиска:
ассортимент диагностикумов достаточно ограничен;
иммунные методы служат методом определения групповой принадлежности веществ;
течение иммунной реакции может быть нарушено простой фальсификацией пробы.

Газовая хроматография с масс-спектрометрией- второй подтверждающий метод, в нем соединяются высокоэффективное хроматографическое раз-деление на капиллярных колонках и молекулярно-идентифицирующий высокочувствительный масс-спектрометр.

Газожидкостная хроматография с плазменно-ионизационным детектором и высокоэффективная жидкостная хроматография - следующие по надежности подтверждающие методы. У этих методов более значительная разделительная сила, чем у тонкослойной хроматографии, обусловливающая их большую пригодность для подтверждения результатов, полученных методом тонкослойной хроматографии.

Использовать тонкослойную хроматографию в качестве подтверждающего метода для иммунных тестов или наоборот - единой точки зрения на этот вопрос не существует. С одной стороны, его считают недостаточно надежным подтверждающим методом при решении юридических задач, но достаточно надежным для решения клинических вопросов. Что касается использования иммунного метода для подтверждения данных тонкослойной хроматографией, необходимо помнить, что иммунные методы подтверждают наличие не какого-либо индивидуального вещества, а целого класса веществ, нередко имеющих разное токсикологическое значение. Кроме того, в анализе на каннабиноиды иммунные методы могут давать от 4 до 21% ложноположительных результатов, что вряд ли говорит о надежности подтверждения в данном исследовании. Комбинации «иммунные методы-ТСХ» или «ТСХ-иммунные методы» требуют использования еще одного подтверждающего метода.

Иммуноферментный метод с разлигной перекрестной реактивностью может быть иногда повторно использован для аргументации первичного скрининга. Подтверждение результата в единичном экстракте одного и того же образца не рассматривают как приемлемое, поскольку это не исключает возможность загрязнения экстракта в процессе экстракции. Правильно - подтверждать идентичность обнаруженного вещества в различных экстрактах одной и той же пробы. Определение количественного содержания искомого вещества может быть одновременно и подтверждающим методом идентификации, если определяемое вещество было изначально обнаружено методом, значительно отличающимся от первого.

Для проверки идентификации того или иного токсичного вещества рекомендуют, если возможно, иметь несколько проб образца. Если имеется только одна проба, следует обязательно проводить повторное определение в разных случаях и с использованием адекватных контрольных положительных и отрицательных опытов на подобной матрице в образцах сходного типа. Использование подтверждающих методов идентификации рекомендуют в отно-шении всех видов токсичных веществ, включая этанол и оксид углерода.

В телевизионных сериалах о преступлениях результаты токсикологических тестов становятся известными очень быстро, а иногда оказываются доступными еще до завершения вскрытия. В реальной жизни проведение токсикологических тестов занимает гораздо больше времени.

"Некоторые тесты занимают несколько дней, недель, месяцев", говорит Алан Холл, доктор медицинских наук, сертифицированный консультант и токсиколог в Ларами, Вайоминг. "Окончательный токсикологический отчет, -говорит он, - содержит не только результаты нескольких тестов и подтверждения результатов, но и клинические заключения токсикологов и патологоанатомов, участвующих в расследовании, а также результаты полевых работ".

Что такое токсикологическая экспертиза?

Токсикологическая экспертиза, которая проводится после смерти человека, известна как судебное токсикологическое тестирование. Это отличается от клинической токсикологии, в соответствии с Колледжем американских патологоанатомов - тестирования на наркотики врачом скорой помощи, например, если у пациента проявляются признаки и симптомы передозировки или злоупотребления наркотиками.

Другие виды токсикологической экспертизы включают тестирование на наркотики и спортивные тестирования на наркотики в спортивных программах, где обнаруживают запрещенные вещества или препараты, повышающие производительность (допинги).

Токсикологический отчет "является результатом лабораторных процедур, идентифицирующих и определяющих количество потенциальных токсинов, которые включают в себя рецептурные лекарства и наркотики, и интерпретацию результатов", говорит Говард С. Робин, доктор медицины, медицинский директор лаборатории Sharp Memorial Hospital в Сан-Диего и сертифицированный патологоанатом. "Токсикологичекая экспертиза является частью протокола вскрытия. Полное вскрытие должно иметь определенный уровень токсикологических исследований".

"Во время вскрытия трупа производится сбор крови, мочи, а также образцов тканей в рамках подготовки к токсикологической экспертизе", говорит Барбаражан Маньяни, кандидат наук, доктор медицинских наук, председатель комитета токсикологических ресурсов для Колледжа американских патологов. Она также является заместителем председателя отдела патологии и лабораторной медицины в медицинском центре Тафтс, Бостон.

"Мы собираем кровь из разных мест, таких как бедренная вена (ноги) и сердечную кровь", рассказывает она. "Концентрация лекарств и наркотиков может быть разной, так что сравнение может повысить точность экспертизы. В дополнение берутся ткани печени, мозга, почек и стекловидного тела (прозрачного ""желе" в глазном яблоке). Образцы содержимого желудка и желчи, желудочного сока, выделяемого печенью, также собираются в установленном порядке. Этот процесс обычно занимает всего 15 или 20 минут".

Затем образцы передаются токсикологическим экспертом для тестирования. Тестирование обычно проводится медицинскими технологами или химиками, например, судебными химиками. Медицинский эксперт отдела кадров может также провести токсикологическую экспертизу на наркотики, связанную с вскрытием. Анализы проводятся аккредитованными организациями, такими, например, как Колледж американских патологоанатомов в США, чтобы обеспечить единые стандарты качества.

""Ткани помещаются в специальные контейнеры, которые препятствуют их загрязнению", говорит Робин. "Консерванты помогают предотвратить или задержать распад препаратов в образцах. Записывается, кто работал с образцами, чтобы снизить вероятность загрязнения или путаницы".

Столь же важным является поле исследования. Это включает в себя обследование аптечки и области вокруг дома умершего, на наркотики, в том числе лекарственные препараты. Этот поиск также может оказаться доказательством того, что человек получал предписания от нескольких врачей.